巴黎人贵宾会网址职工重大疾病救助保险暂行办法

 巴黎人贵宾会     |      2016-05-06 17:11
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职工大病医疗救助基金管理办法
 
为了进一步健全和完善员工医疗保障制度,提高企业职工和退休人员的医疗保障水平,真正做到老有所养,病有所医。结合企业实际情况,制定本办法。
 
第一章  管理机构及职责范围
第一条 企业职工大病医疗救助基金审核委员会,组长:总经理,组员:由企业副总经理、总经理助理、总办主任、党群部主任、财务部经理、船员分企业经理、人事部经理组成,负责职工大病医疗救助基金筹集和使用的审批。常设机构在总经理办公室(医保办),负责职工大病医疗救助基金的日常管理、审核工作。
第二条  医保办的主要职责是:
1.负责职工大病的审核和管理;
2.编制年度职工大病医疗救助基金收支情况;
3.受理有关职工大病医疗的咨询;
 
第二章  参保范围和对象
第三条 企业本部、船员分企业、远盛船舶管理企业在岗职工及与远洋企业签订劳动合同的远洋船员。
第四条 企业本部内退(含远洋船员)、离岗及退休人员。
第五条 外供、新世纪货运企业在岗人员(含外供、新世纪原远洋编制退休的职工)。
 
第三章 职工大病医疗救助基金的筹集
第六条 企业设立职工大病医疗救助基金专用账户,实行专款专用。当基金余额不足时实行顺序报销。
第七条 本着自愿的原则,在职职工每人每月按照20元的标准缴纳,企业同时给予等额补助进入大病救助基金账户,凡不愿缴纳者不享受此待遇(不缴纳者退休后同样不享受)。
第八条 退休职工、内退职工和离岗人员本人不缴纳费用。
   
第四章 重大疾病范围
第九条 职工发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术作为重大疾病,其它病种不属于重大疾病范畴: 
1、恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断。 
2、急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
3、脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
7、多个肢体缺失:指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
8、急性或亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件: 
(1). 重度黄疸或黄疸迅速加重;(2). 肝性脑病;(3). B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4). 肝功能指标进行性恶化。
9、良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。 
10、慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1). 持续性黄疸;(2). 腹水;(3). 肝性脑病;(4). 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 
11、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失。
12、严重脑损伤:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。 
13、严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。 
14、严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
15、严重原发性肺动脉高压:指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
16、严重运动神经元病:是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。
17、主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 
18、脊髓灰质炎:指因脊髓灰质炎病毒感染导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪。 非脊髓灰质炎感染导致的麻痹性瘫痪,以及其它病因导致的麻痹,例如格林巴利综合征不在保障范围内。
    19、急性坏死性胰腺炎开腹手术:指为治疗急性坏死性胰腺炎,实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内。 
20、脑动脉瘤开颅手术:指为治疗脑动脉瘤,实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。
21、严重多发性硬化症:指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失調、构音障碍、大小便机能失调等症狀。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180天以上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实
22、严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。
23、严重重症肌无力:指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌昀易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。
24、终末期肺病:指慢性呼吸功能衰竭。
25、严重的慢性再生障碍性贫血:指由于骨髓抑制造成的严重贫血。
 
第五章 报销程序及标准
第十条 职工发生上述重大疾病后,应携带相关的病历及诊断证明到企业医保办进行备案,并申请使用职工大病医疗救助基金。
第十一条 职工发生上述重大疾病后的治疗费用,先由医保中心按规定予以支付,医保不能报销部分凭住院出院小结、个人就诊病历,医生处方(双处方第二联),医院或定点医保药店出具的正式发票或医保结算中心不予支付的正本回单等,到企业医保办填报申报表,经企业职工大病救助基金审核委员会审批同意后,方可报销。
第十二条 报销标准:设立起付标准为5000元。每年度最高报销标准为20万元。
起付标准至5万元 5-10万元 10-20万元
报销比例       70%   80%    85%
 
第六章 医疗管理
第十三条  职工发生大病后应在南京市医保中心规定的定点医院进行治疗,自购药品必须在定点药店购买。职工确因病情需要转诊外地医院治疗的,必须经定点三甲医院的临床主任医生提出申请(外地退休职工、远洋船员由所在地三甲医院临床主任医生提出申请)并报南京市医保中心批准后,方可转到异地医院进行就诊,否则所发生医疗费用不予报销。
第十四条  下列诊疗项目、医疗服务设施费用职工大病医疗救助基金不予支付
1.诊疗设备医用材料类:
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、立体定向放射装置(v刀、x刀)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备的检查、治疗项目。
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
2.治疗项目类:
(1)各类器管或组织移植的器官源或组织源。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
(3)近视眼矫形术。
(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
3.非疾病治疗项目类:
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
(2)各种减肥、增胖、增高项目。
(3)各种健康体检。
(4)各种预防、保健性的诊疗项目。
(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
4.服务项目类:
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
5.医疗服务设施类:
(1)就(转)诊交通费、急救车费;
(2)空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(4)膳食费(含营养餐、药膳);
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用;
6.其它情形:
(1)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄谋违反法律、法规规定的;
(2)交通事故;
(3)出国、出境期间;
(4)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
(5)医疗事故;
(6)其他不符合基本医疗保险支付范围的。
第十五条 在大病医疗过程中,应严格控制进口药品,贵重药品的使用。对疗效适应症相同或相似的,鼓励使用国产药品或常用药品。职工在大病医疗过程中使用社会医保不予报销的进口药品和贵重药品时,其药品费用职工个人先自付30%余额再按规定比例报销。
第十六条  职工有下列行为之一者,除责令退回发生的医疗费用外,并视情况轻重,处以发生费用2-5倍的罚款,直至行政处分。
1.私自涂改病历处方、票据、虚报、冒领医疗费用的;
2.自行开据处方,多领药品,超范围进行检查的;
3.在定点医院或经治疗机构开出的药品进行非法倒卖或换取其它药品物品的;
4.弄虚作假为他人冒领药品,冒名治疗检查的。
 
第七章  附则
第十六条  本办法由企业职工大病医疗救助基金审核委员会负责说明。
第十七条  本办法自2016年5月1日起实行。